WWW - Uniwersytet Medyczny w Lublinie test

Formularz zgłoszeniowy

Rejs profilaktyczny

Termin: 8-15.02.2020 (wyjazd 7.02 rano, powrót 16.02 wieczorem)
Trasa: Morze Śródziemne (ustalana bliżej terminu rejsu)
Statek: żaglowiec STS Pogoria 
Cena: 1475 zł*
Cena zawiera: transport autokarem z Lublina do Pogorii (prawdopodobnie Włochy) i z powrotem, zakwaterowanie, wyżywienie, opłaty portowe, załogę stałą (bosman, mechanik, kuk), kapitana i 4 oficerów, słowem WSZYSTKO (poza ubezpieczeniem)


Organizator: AZS Uniwersytetu Medycznego w Lublinie we współpracy z Młodymi Medykami
Kontakt do organizatorów: Maria Stępień, 881 558 822, azs@umlub.pl

 

*Cena:

- dla studentów UMLub 24 lata i mniej: 1475 zł (cena po dofinansowaniu z uczelni)

- dla studentów UMLub 25 lat i więcej: 1675 zł (cena po dofinansowaniu z uczelni)

- dla osób spoza UMLub poniżej 25 roku życia

- dla pracowników UMLub i pozostałych osób: 1975 zł

Imię i nazwisko*

Data urodzenia*

Ile masz lat?*

Adres e-mail*

Numer telefonu*

Jestem*

Kierunek studiów na UMLub (tylko dla studentek/ów)

Rok studiów (tylko dla studentek/ów)

Stopień studiów (tylko dla studentek/ów)

Czy posiadasz patent żeglarski lub inne uprawnienia PZŻ?*

Czy żeglowałaś/eś kiedyś po morzu?*

Czy pływałaś/eś kiedyś na żaglowcu? Jeśli tak, to na którym i ile razy?*

Czy pływałaś/eś kiedyś na STS Pogoria?*

Opisz krótko swoje doświadczenie żeglarskie*

Jakie znasz języki i na jakim poziomie?*

Czy ukończyłaś/eś kurs pierwszej pomocy, na ratownika wodnego/WOPR lub posiadasz inne uprawnienia, które mogą być przydatne podczas akcji profilaktycznych?*

Czy działasz w organizacjach studenckich na naszej uczelni? Jeśli tak, to jakich? Opisz krótko swoją działalność*

Dieta*

Rozmiar koszulki*

Oświadczam, że posiadam ubezpieczenie NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków) i KL (Koszty Leczenia) za granicą lub zobowiązuje się je wykupić na czas rejsu.*

Oświadczam, że nie cierpię na żadne choroby ani urazy, które są przeciwwskazaniem do odbycia rejsu na żaglowcu.*

Zobowiązuję się zapłacić 1475, 1675, 1795 lub 1975 zł za udział w rejsie.*

Cena dla studentów 24 lata i mniej: 1475 zł (cena po dofinansowaniu z uczelni); Cena dla studentów 25 lat i więcej: 1675 zł (cena po dofinansowaniu z uczelni); Cena dla osób poniżej 25 roku życia spoza UMLub: 1775 zł; Cena dla pracowników UM i osób spoza UMLub: 1975 zł.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rekrutacji. Administratorem danych osobowych jest Uniwersytet Medyczny w Lublinie. Dane mogą być udostępniane przez Administratora współorganizatorce rejsu Marii Stępień (Prezes KU AZS UM w Lublinie) i armatorowi żaglowca STS Pogoria (Sail Training Association Poland) w celach niezbędnych do organizacji rejsu. Zostałam/em poinformowana/y, że przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Mam również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Podanie danych nie jest obowiązkowe, ale jest niezbędne do przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego.*

Zgadzam się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w związku z udziałem w rejsie profilaktycznym.*

Pełna treść Klauzuli Informacyjnej dostępna w plikach do pobrania pod linkiem: http://www.azs.umlub.pl/rejs-profilaktyczny/o-nas/

Zobowiązuję się do wpłaty całości kwoty na konto współorganizatorki w terminie do 3 dni roboczych od wysłania niniejszego zgłoszenia. Wpłata ta jest równoznaczna ze zgłoszeniem na rejs.*

W przypadku zbyt dużej liczby zgłoszeń osobom niezakwalifikowanym pieniądze będą zwracane na konto w terminie do 10 dni roboczych od decyzji o niezakwalifikowaniu.

  * - pola wymagane